某表面處理公司1#廠房2樓東側車間發生中毒事故，造成3人死亡、3人受傷，直接經濟損失約628萬元。

據事故調查報告顯示，4月17日，車間員工談某某在未確定加藥槽內溶液酸堿度的情況下，將約15公斤硫化鈉直接倒入，造成槽內瞬間沸騰，冒出大量灰色泡狀液體，談某某和隨后盲目施救的5人先后暈倒，其中3人因搶救無效死亡。后經調查檢驗，死者系吸入高濃度硫化氫氣體后引發中毒。

據悉，該事故企業還存在只包不管、安全培訓缺失、現場管理混亂、盲目施救、環保與安全脫節等突出問題。

事故直接原因

事故調查組通過事故現場勘查、取樣比對、技術鑒定和人員問詢，并邀請浙江省應急管理科學研究院等單位專家對事故進行技術分析，結合公安機關調查結果，排除了他殺、一氧化碳中毒、觸電等可能導致事故發生的因素，經過綜合分析后認定事故直接原因為：事故發生單位私自改變廢氣處理工藝，違規使用硫化鈉。作業人員在未確定酸堿度情況下將大半袋硫化鈉（約15公斤）直接倒入第一級酸霧噴淋吸收塔外部含有強酸性溶液的循環吸收液加藥槽，發生化學反應后瞬間產生大量硫化氫，在吸入高濃度硫化氫氣體后引發中毒。車間其他人員在未采取任何防護措施的情況下盲目開展施救，導使事故傷亡擴大。

“4·17”事故的發生，充分暴露出相關責任單位安全意識淡薄、主體責任缺失、監管執法不到位等問題。為深刻吸取事故教訓，堅決防范化解重大風險，確保不再發生類似生產安全責任事故。針對事故暴露出的問題，提出以下防范整改措施建議：

（一）夯實黨政領導干部安全生產責任制

各級黨委政府要認真學習貫徹落實習近平總書記關于安全生產工作的一系列重要批示指示精神，牢固樹立安全發展理念，強化紅線意識和底線思維，嚴格落實國務院安委會《關于進一步強化安全生產責任落實 堅決防范遏制重特大事故的若干措施》、省委辦公廳省政府辦公廳25條實施意見和市委辦公廳市政府辦公廳29條實施意見，按照地方黨政領導干部安全生產責任制規定有關要求，進一步健全落實安全生產責任制，形成各級黨政主要負責人親力親為、靠前協調，其他班子成員認真履行各自崗位安全職責，相互協調、相互支持、齊抓共管的責任體系，充分發揮在本地區總攬全局、協調各方的領導作用，及時研究解決安全生產重大問題，把安全生產工作抓實抓細抓好，尤其要針對“4·17”事故暴露出的問題，舉一反三查找工作漏洞，切實解決習慣性“以會議落實會議、以文件落實文件、以講話落實講話”，安全生產研究和檢查工作浮于表面的實際問題；要進一步厘清應急、環保等部門之間的安全生產監管邊界，層層壓實安全生產監管責任。

（二）扎實有效推進重點行業領域專項整治

各地要結合安全生產“除險保安”大排查大整治工作，加強統籌協調，加快推進三類“園區、企業、設施”安全生產專項整治行動，加快“三類園區”整合提升，推動園區管理主體督促入駐企業開展安全隱患排查和整治，督促“三類園區”企業開展危化品使用專項排查治理；加快完成“廠中廠”“租賃廠房”涉及危化品使用等隱患專項整治，深入開展電鍍、鋁氧化企業以及重點環保設施企業安全生產全覆蓋檢查，推動“騰籠換鳥”，及時關停不符合產業政策和排放不達標、環境風險大的電鍍（鋁氧化）企業，強化“三廢”處理運行管理，推進生產廢水處理、廢氣處理實現PH值自動調節控制加藥方工藝。

各級各有關行業及主管部門要按照“三管三必須”和“誰審批誰負責”原則，加強事前、事中、事后監管力度，強化部門聯合，加大精細化執法檢查力度，堅決打擊以租賃、承包等形式規避買賣、出租、出借或者以其他形式轉讓排污許可證和營業執照等違法行為，杜絕行業長期存在的弊病。對漠視風險、隱患嚴重、整改不力的企業，加大事故前違法犯罪行為打擊力度，強化行刑銜接，依法從嚴從重查處，堅決遏制同類事故再次發生。

（三）加快地方標準規范推廣使用

為進一步提高使用危化品工業企業的生產工藝、設施設備、現場作業等安全技術要求，各地各有關部門要加大《使用危險化學品工業企業安全生產基本規范》（浙江省寧波市地方標準DB3302/T 1124-2021）宣貫力度，加快全面推廣應用，及時指導督促企業對照基本規范要求開展隱患排查整改工作。尤其是要推進涉危企業不應使用應當淘汰的危及生產安全的工藝、設備；推進使用酸性物質進行物品表面處理的涉危企業不應使用硫化鈉等含硫處理劑處理工業廢氣等規范要求落地見效。

（四）強化企業主體責任有效落實

各地各有關部門要督促各生產經營單位進一步提高對安全生產工作重要性的認識，牢固樹立依法生產經營意識，大力推進安全生產標準化建設，依靠科技進步提升企業本質安全水平；建立健全全員安全生產責任制和安全生產規章制度，加強對作業人員的安全教育培訓和應急演練，加大對安全生產資金、物資、技術、人員的投入保障力度；加強風險辨識，嚴格落實隱患排查治理制度和安全環保“三同時”制度；嚴禁將生產經營項目、場所、設備發包給不具備安全生產條件、相應資質的單位或個人。加強對承包、承租單位安全生產工作的統一協調、管理，明確各方安全生產責任，嚴防出現安全生產協議“甩鍋”現象，致使安全管理邊界出現“真空地帶”。嚴格環評和安評等中介機構監管，強化中介機構誠信建設，嚴厲懲處違法違規行為。